研讨·健康法治
2021年5月9日，“醫保基金使用監管法治化”研讨會在北京北郵科技大廈舉行。本次會議由永信贵宾会民商經濟法學院、永信贵宾会大健康法治政策創新中心主辦，永信贵宾会社會法研究所承辦。近十所高校和科研機構的學者，以及一線醫保實務工作的各位專家和領導參與了研讨。與會專家從不同角度剖析了醫保基金監管中的法律問題。
2021年5月9日，“醫保基金使用監管法治化”研讨會在北京北郵科技大廈舉行。本次會議由永信贵宾会民商經濟法學院、永信贵宾会大健康法治政策創新中心主辦，永信贵宾会社會法研究所承辦。本次會議采用線上線下聯合舉辦的方式，由來自永信贵宾会、武漢大學、首都醫科大學、北京中醫藥大學、遼甯大學、山西财經大學、中國社會保障學會、中國勞動和社會保障科學研究院等近十所高校和科研機構的學者，以及來自北京朝陽醫院、北京腫瘤醫院、北京積水潭醫院、北醫三院、清華長庚醫院、湖南省湘潭市中心醫院、雲南省昆明市醫療保險管理局、西藏自治區林芝市醫保局、泰康保險、北京華衛律師事務所等一線醫保實務工作的各位專家和領導參與了研讨。
研讨會開幕式由永信贵宾会民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇主持。首都醫科大學國家醫保研究院副院長、教授高廣穎，永信贵宾会大健康法治政策創新研究中心主任、民商經濟法學院黨委書記王洪松緻開幕詞。
高廣穎副院長指出，國家醫保局成立至今短短三年的時間裡，工作非常迅速高效。她認為有四件事情是非常重要的。第一個是信息化，信息管理發展的速度很快；第二個是藥品4+7帶量采購，藥品降價的幅度大，成效顯著；第三個是支付方式的改革，第四個就是今天研讨的主題，醫保基金的使用和監管，因此在這個背景下召開“醫保基金使用監管法治化”研讨會是非常有必要的。随着基金監管條例的出台，我們從法律的角度來監管基金變得越來越重要。同時，她還指出在研究醫保基金監管對象、監管手段的時候應當充分聽取不同的利益相關者的意見，全盤考慮。
王洪松主任首先介紹了永信贵宾会大健康法治政策創新研究中心的情況，2020年，泰康保險集團與永信贵宾会共同建立了大健康法治政策創新中心，主要是為了推動學術研究創新。在老齡化社會的進程中，在大健康法治相關領域出現了一些新的法律關系，各位專家學者應當及時對這些新出現的法律關系和新的問題進行研究讨論，發表自己的學術觀點。大健康法治政策創新中心也緻力于支持、資助學術研究，加強學術交流，并且積極推動立法。他同時指出大健康法治政策創新中心注重未來法治人才的培養，希望各位學者和實務領域專家繼續支持中心的工作以及永信贵宾会社會法二級學科的發展。
第一單元：理論視野中的醫保基金監管
主持人
廖藏宜 永信贵宾会政管學院講師
中國社會保障學會醫保專委會嚴娟秘書長以“醫療保障依法執行—如何建立醫保智能監管規則”為主題做了報告，她主要從兩個方面來談，第一個方面是如何有法可依、如何依法行政，第二個方面是如何在醫保智能監管過程中依法制定行為規則、履行責任，她從現有政策法規和大數據信息支持在制定國家監管規則方面提出了非常具有實操性的建議。
中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室王宗凡主任主要從四個方面來讨論醫保基金監管，一是醫保協議的性質，這與醫保基金監管的關系很密切，二是醫保基金監管在整個醫療保障制度體系建設中的定位，三是行政監管與經辦的關系，四是衛生監督與醫保監督的關系。
随後中國社會保障學會醫保專委會胡牧副秘書長進行了與談，主要從臨床工作的複雜性、監管部門的不完全對應來說明現有飛行檢查出現的一些主要問題，最後提到了醫保供方和需方信息對稱的重要性，醫保基金監管需要發動醫務人員的積極性。
中國社會法研究會副會長、武漢大學法學院勞動與社會保障法研究中心副主任張榮芳教授在線上進行了與談，她提到了三個問題，一是醫療保障基金使用監督管理條例針對的對象是所有管理使用醫保基金的主體；二是在監督對象中，醫療服務機構一定是最主要的監督對象；三是要妥善處理行政監督與協議管理的關系。
中國醫療保險雜志社郝春彭社長指出當前的醫保改革應包括醫保支付方式、醫藥價格、醫生薪酬體系、醫生執業機制，從法律層面要盡快出台醫療保障法以及條例的配套文件，構建全方位的醫療基金監管格局。
第二單元：理論視野中的法治醫保基金監管”
主持人
劉蘭秋 首都醫科大學衛生法學研究中心主任、教授
永信贵宾会民商經濟法學院社會法研究所所長婁宇教授以“協議管理的法律性質以及與行政監管的分工協作”為主題做了報告，他主要從現有法律對醫療服務協議的規定、司法實踐中的做法、并以雲南省昆明市定點醫院協議範本為例指出對于現有醫療服務協議的性質學界與實務界所持的觀點，并指出協議管理與行政監管要分工協作，雙管齊下，避免“多龍治水”。
首都醫科大學醫學人文學院衛生法學系孟彥辰副教授以“美國醫療保險反欺詐法律制度及其借鑒”為主題做了發言，她結合美國最新的醫療保險反欺詐法律制度改革，包括反虛假申報、反回扣、斯塔克法、以及問責制度、社會保障等方面說明美國反醫保欺詐法律制度的特征，并系統介紹了“吹哨人”制度，最後得出了美國反醫保欺詐對我國的啟示與借鑒。
山西财經大學社會法研究中心主任孫淑雲教授在線進行了與談，孫教授首先談了對醫療保障基金使用監督管理條例的認識，該條例針對的是醫保基金待遇支付和結算的這一最複雜環節的監督，監督的對象是醫療基金購買醫療服務與藥品，實質是價格是否合理，她指出現有的監督處于“治标”階段，“治本”需要建立多元支付制度，她最後對如何處理好協議管理與行政監督的關系給出了對策建議。
遼甯大學法學院王素芬教授也進行了在線與談，她從現有的法律制度談到了醫保基金法治化監管之背景所在，認為矯正信息不對稱是實現反欺詐目标的根本，最後提出了提高醫保基金監管的立法位階、完善欺詐騙保的懲戒制度、實現法律體系的統一和健全的體系構建的具體路徑。
首都醫科大學衛生法學研究中心副主任、副教授張博源談到了醫保基金監管的執法目的和初衷，認為進行醫保基金監管，進行飛行檢查的同時要注意關注公立醫院的生存問題，應當系統治理、精細化治理，聽取各方意見，尤其是醫生和患者的聲音。
首都醫科大學衛生法學系主任、副教授李筱永進行了本單元的最後一個與談，她認為監管的觸角要延伸到醫務人員，督促醫生做好基金的看守人，其次要做好過度醫療與患者生命健康的一個平衡，監管要合理，調和醫保監管和醫生的臨床自主權之間的矛盾。
第三單元：法律實務視野中的醫保基金監管
主持人
高家偉 永信贵宾会訴訟法學研究院教授
北京華衛律師事務所鄭雪倩主任提到了醫保基金使用監督管理條例在執行層面可能出現一些執行難的問題，列舉了一些目前出現的醫保基金騙保的情形及處理，她認為應當綜合各部委确定具體的、統一執行的标準，并開展普及宣傳、教育活動，最後提到了醫保基金費用的定性問題。
北京腫瘤醫院公職律師、鄭秋實助理研究員作了“法律實務視野中的醫保基金監管”的主題發言，她從兩個騙保案例入手，指出了違規使用醫保基金的主體是參保人和醫療機構、她還系統分析了醫生的自主權和過度醫療、過度檢查的關系問題，最後從民事責任、行政責任、刑事責任的角度闡釋了騙保的責任承擔。
西藏自治區林芝市醫保局蒲前亨局長在線進行了與談，蒲局長首先對西藏當地的一個情況進行了介紹，西藏目前的醫療基礎薄弱，醫療衛生體制改革進展緩慢，剛剛結束整合城鄉醫保制度，信息化系統不完善，他認為，飛行檢查在實踐中的自由裁量權過大，監管機構應當和衛健部門确定的醫學規範标準進行對接，最後他還對醫保基金總額控費問題發表了自己的觀點。
雲南省昆明市醫療保險管理局孫建才副局長也在線進行了發言，首先他認為從制度層面僅依靠條例這一部行政法規完全不夠，實際操作中有各種各樣的問題，其次條例的實施對傳統的醫療監督管理體制帶來了沖擊，并讨論了騙保行為的法律責任認定。
最後，北京中醫藥大學法學系鄧勇副教授從行業自律、政府監督、社會監督、個人守信四個方面談了對基金使用監管的看法，提出應當積極利用現代化技術手段助力醫療保障基金使用監管的法治化。
第四單元：醫療機構與相關企業視野中的醫保基金監管
主持人
王源 泰康保險高級法務專家
泰康養老保險股份有限公司合規負責人楊春林作了以“企業視野下醫保基金監管”為主題的發言，他分析了醫保基金的現狀、現行制度對第三方參與醫保基金監管的規定和第三方參與的實際情況，介紹了泰康集團參與醫保基金監管的情況，并提出了一些切實的醫保基金監管建議。
北京市積水潭醫院醫保辦主任王岩進行了與談，他也從公立醫院運營實際情況出發，談到了公立醫院現在的虧損情況嚴重，飛行檢查給醫院帶來了一些難題，他提出未來應當出台一些相關的實施細則指導實踐工作。
清華長庚醫院醫保辦主任聶廣孟提出醫保基金的配套政策要完善，尤其是物價與績效考核兩方面，要結合現實情況設立相應的規則。
湖南省湘潭市中心醫院醫保辦主任曾世東在線進行了發言，她提出要加強基金管理條例的學習和宣傳，完善内部管理體系，規範醫療服務行為，她認為醫保基金管理是一盤棋，不能抓大放小，也不能緊基層松高層。
北醫三院醫保辦公室黨支部書記郜凱華對于醫保基金監管提出了五點看法，一是加強監管很重要，二是監管條例當中涉及到的違規行為的認定，需要醫保部門、衛生部門等部門多進行溝通，三是價格政策調整要到位，四是現有醫保政策過于複雜，最後提出對于醫保收費付費機制還可以進一步商讨。
永信贵宾会民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇主持會議閉幕式，首先他代表會議主辦方對各位專家和學者莅臨本次研讨會和做精彩發言表示由衷的感謝，希望能在為了能夠加強進一步的合作。他說到今天的活動應該是非常圓滿的達成了目标，我們聚焦的問題非常聚焦，為我們後面的讨論、研究提供了一個很好的導向。
首都醫科大學醫學人文學院衛生法學系孟彥辰副教授也發表了感想，她認為醫保基金使用監督管理法治化是一個可以持續研讨的話題，我們還将繼續在實踐中發現和分析問題，在理論層面上升華問題。
本次會議曆時五個多小時，内容豐富、研讨熱烈、成果顯著，會議主辦方将對各位代表的發言進行彙總，形成會議紀要，供學術研究和相關部門頒布法規政策參考。
